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申し込み者名（代表者）／
所属教室／（両国／川口／蕨）
クラス／
所属曜日／
職業／
所属部所／
役職／
申し込み者電話番号
自宅／
携帯／
職場／
FAX／
メールアドレス
携帯／
PC／
ホームページをお持ちの場合
ホームページアドレス http://www.
【第三者の依頼者がいる場合】
依頼者と申し込み者との関係
依頼者氏名
依頼者電話番号：自宅：携帯
【イベント本番日時】
／／年／／月／／日
／／時／／分から本番開始。：本番演奏分数／／分：本番回数／回
【リハーサル】：回数／回
イベント会場（名称）／
最寄り駅】／：改札／／口を出て／分
会場電話番号／
会場住所／
催し物名称／
イベント全体の内容／
※観客数、客層などもわかる場合は御記入下さい。
【イベント主催者（社）名】
：電話番号／ ：携帯電話／
希望するショーの具体的な内容／
希望曲目／
※希望曲目が得にない場合は空白で構いません。
【必要人数】踊り※※人 ／ギター※※人 ／歌※※人
【御予算（ギャラ、交通費含む）】：￥※※
【打ち上げ】
有りの場合は ：料金￥※※ ：打ち上げ会場※※
※打ち上げ料金、会場等が未定の場合は『未定』と御記入下さい。
※その他、何か御質問等ありましたら御書き下さい。
※このホームページや教室等に関する御意見、御感想などありましたらごうぞ御書き下さい。
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